Вам лежать или лечить?
Леонид Михайлович! Сейчас принято решение о закрытии 11-й городской больницы. Я знаю эту больницу. Там всегда было достаточно комфортно, особенно для людей, страдающих рассеянным склерозом. Там был очень высокого уровня персонал. Но меня всегда удивляло, если честно, что больница чисто терапевтическая. Может, я ошибаюсь, но чисто терапевтических больниц в мире не существует. И, наверное, в наше время речь должна идти только о многопрофильных больницах.
Леонид Печатников: Я тоже очень хорошо знаю 11-ю больницу. Ее главным врачом был замечательный доктор Леонид Израилевич Бененсон, один из основоположников в Москве отделения кардиореанимации. Когда он пришел в 11-ю больницу, он сказал мне, что больница - инвалид, так как в ней нет хирургии. Он говорил мне тогда, что очень старается даже в рамках терапевтических отделений создать в больнице что-то особенное. Он создал московский городской центр рассеянного склероза, отделение паллиативной помощи. Для своего времени это были подвижнические усилия. Но это было время, когда сделать в Москве компьютерную томографию, а уж тем более МРТ, было практически невозможно. А лекарств для помощи больным рассеянным склерозом почти не было. Я абсолютно убежден, что сегодня при наличии такой оснащенности диагноз рассеянного склероза может быть заподозрен и подтвержден в любой поликлинике.
Конечно, по оснащению современным оборудованием Москва вышла на мировой уровень. Но не все врачи могут на этом оборудовании работать. И есть немало примеров, когда оно простаивает и ржавеет. А это стоит огромных денег. Может быть, надо было сначала подготовить кадры, а потом уже закупать оборудование?
Леонид Печатников: В Москве оборудование не простаивает и не ржавеет. За этим тщательно следит не только департамент здравоохранения, но и Росздравнадзор, и прокуратура, и прочие правоохранительные органы. Но если в Лондоне сосудистых центров, оснащенных ангиографами, всего восемь, то в Москве их уже двадцать. А по показателям смертности от инфаркта миокарда мы все-таки до Лондона не дотягиваем.
Почему?
Леонид Печатников: Потому что в Лондоне эти центры работают круглосуточно, а у нас дефицит специалистов, которые могут сделать коронарографию, установить стент. И их на четыре смены не хватает. Именно поэтому, когда мне говорят о грозящей врачам безработице, у меня это вызывает недоумение. У нас есть профицит врачей ряда узких специальностей, причем сложился он главным образом в стационарах. Это урологи, дерматовенерологи, эндокринологи, гинекологи. Нам катастрофически не хватает, особенно в поликлиническом звене, врачей общей практики, терапевтов, педиатров, хирургов и врачей лучевой диагностики, тех самых, которые должны работать на этих КТ и МРТ. Мы предоставляем им возможность переучиться. Но из полутора миллиардов, которые были выделены в 2014 году на обучение и переобучение врачей, нами потрачена всего лишь половина. На 2015 год в бюджете заложено больше 3 млрд рублей на образовательные программы. Я бы очень хотел, чтобы их не хватило и я бы просил у мэра еще! Но у врача должно появиться желание. Желание учиться. А для этого должно появиться самоощущение того, что ты не все еще познал в своей профессии. Боюсь, что этого моим коллегам пока не хватает. Не забывайте, что треть московских медиков - жители Подмосковья. А там не хватает 37 тысяч врачей.
Но ведь это потому, что в Подмосковье платят врачам еще меньше, чем в Москве, и они едут в столицу на лучшие условия работы.
Леонид Печатников: Меньше - это меньше 72 тысяч рублей в месяц. Такова статистика. Это, конечно, "средняя температура по больнице", но я лично знаю участковых терапевтов, которые зарабатывают больше 100 тысяч рублей в месяц. И не забывайте, что в Подмосковье врачам дают жилье. В Москву едут работать медики из других областей, например, Ярославской, Ивановской, Тульской, Рязанской. Они работают вахтовым методом. Так что безработицы не будет. Но я абсолютно убежден, что Москва заслужила, чтобы место врача было дефицитным, престижным и высокооплачиваемым. На каждое место столичного доктора должен быть конкурс, подобно тому, как сегодня мы проводим эти конкурсы на каждое место педагога в московских школах.
Вы просто мечтатель...
Леонид Печатников: Это возможно. Когда-то я создал клинику, пускай коммерческую, в которой эту идеологию удалось реализовать. Она единственно возможная, поэтому я очень рассчитываю, что хотя бы частично мы реализуем ее в городском здравоохранении. Ибо оно тоже платное. Только платите вы не из своего кармана, а за вас заплатил либо ваш работодатель, либо город, если вы не работаете.
А вам не кажется, что все это нас приведет к полному отказу от бесплатной медицинской помощи, которая нам гарантирована Конституцией? Приведу только один пример. В одной из центральных поликлиник Москвы было предложено сократить 300 человек. В этой поликлинике был хороший стоматологический кабинет. Его не стало. Но рядом есть стоматологическая частная клиника, и туда теперь направляют пациентов. Еще один пример. Пациенту предстояла госпитализация в федеральный центр. Ему велели срочно пройти гастроскопию. Бесплатно он не смог ее пройти. Обратился ко мне. Сказал, что готов заплатить, чтобы сделали сразу и лучше под наркозом. Позвонила в одну из лучших частных клиник Москвы. Мне сказали: пожалуйста, стоимость гастроскопии 17 тысяч рублей, а с наркозом - больше 20 тысяч. У кого есть такие деньги?
Леонид Печатников: Давайте сначала о стоматологии. В Москве работает 60 стоматологических специализированных государственных поликлиник - 36 взрослых и 24 детских. Одновременно во многих, если не во всех поликлиниках, работали стоматологические отделения. При этом стоматологические поликлиники реально уже давно платных услуг оказывали больше, чем бесплатных. Неофициально, конечно. А ведь у нас есть территориальная программа государственных гарантий. Теперь все население Москвы будет по территориальному признаку распределено между стоматологическими поликлиниками, которые и будут оказывать бесплатную стоматологическую помощь, включенную в систему госгарантий. В эту же систему госгарантий входит и гастроскопия. Только мы не сможем обещать эндоскопическое обследование в тот же день или на следующий день. Для проведения таких процедур бесплатно, безусловно, будет очередь. А вот если хотите без очереди и сейчас, то для этого и существует платная медицина. К слову сказать, наши соотечественники каждый год оставляют за границей в медицинских учреждениях Германии, Австрии, Израиля более двух миллиардов долларов. Речь идет, конечно, о плановой гастроскопии, потому что если она экстренная, например, кровотечение, то проведут вам ее бесплатно и, конечно, уже в стационаре.
Россияне каждый год оставляют более двух миллиардов долларов в медицинских учреждениях Германии, Австрии, Израиля
У меня есть один пример. У моей сватьи двойное гражданство - российское и канадское. Шесть лет назад в Канаде у нее обнаружили рак груди. Сказали, что оперироваться надо не откладывая. И назначили день проведения операции - через три недели. Она должна была к 7 утра приехать в клинику со всеми анализами, а в час дня ее должны были прооперировать. Когда мы здесь узнали об этом, то пришли в ужас: ждать три недели, ехать к 7 утра, в тот же день операция... Даже стоял вопрос о том, что, может, лучше срочно вернуться из Канады в Москву и оперироваться здесь. Но сватья осталась в Канаде. В назначенный день в 7 утра она приехала в клинику. В 13 часов ее прооперировали, ей ампутировали грудь. Это был четверг. А в пятницу утром ее выписали домой с набором медикаментов, перевязочного материала. К ней приходила медсестра, ее наблюдал врач. Замечу, что сватья довольно тучная дама с повышенным сахаром крови, гипертоник и совсем не молодая. Прошло шесть лет. Она каждый день ходит в бассейн. У нее не было никаких осложнений и рецидивов. Она даже вторично вышла замуж. Я это к тому, что, видимо, сработала система. Честно говоря, я не могу представить, чтобы у нас было где-то нечто подобное: человек ложится в клинику и может не только днями, а и неделями ждать, чтобы его начали лечить. Никто не торопится.
Леонид Печатников: Вот видите! А вы говорите, что я мечтатель. А ведь к этому и надо стремиться. Но только если мы будем работать как в Канаде, то количество коек, необходимых для лечения таких больных, по простым законам арифметики должно уменьшиться. Если на одной койке можно оперировать рак груди у десяти человек за десять дней, а у нас в некоторых больницах на одной койке лечится десять человек в год. Отсюда и возникает проблема, которая нервирует врачей. Интенсивная работа койки, наличие диагностики на амбулаторном этапе закономерно приводит к пустым койкам в больницах. И это чистая арифметика. Но поскольку главный врач хочет заработать, то ему надо на свободную койку положить кого-нибудь, независимо от того, нуждается он в реальной госпитализации или не нуждается. Если раньше страховые компании платили за койко-дни, то сегодня в Москве они платят по законченному случаю. Это означает, что если у человека воспаление легких, то независимо от того, лечат его три дня или тридцать три, больница получит одинаковую сумму денег. У больницы появился объективный интерес пролечить больше больных на одной койке. А это значит, что появляется не только профицит коек, но и профицит персонала при дефиците его в поликлиническом звене. Людей, которые в результате этих реорганизаций могут потерять привычную работу, невероятно жаль. Это могут быть очень опытные и хорошие врачи, которые в силу, возможно, объективных причин уже не могут переучиться. Но этот трудный этап придется пройти.
Я хочу сейчас встать на место "тети Мани из подъезда". Ее совершенно не интересуют те проблемы, о которых мы говорим. Она хочет знать, можно ли, если она завтра заболеет, вызвать врача на дом? Она хочет знать, можно ли в случае "ЧП" обратиться в "0З", и та бесплатно приедет и окажет помощь? А главное, она должна знать, куда она завтра пойдет лечиться? Будет ли у нее свой участковый врач? И еще один вопрос. Никогда не могла понять и сейчас не понимаю, почему у нас происходит такое деление: федеральные медицинские центры, региональные центры, больницы, подчиненные водному транспорту и "Аэрофлоту", железнодорожному транспорту и ФМБА? Мне надо лечиться, я хочу лечиться в лучшей клинике, и мне не важно, кому она подчинена. Почему москвич для лечения в федеральном центре, который тоже в Москве, должен получить на это разрешение? Почему житель Ярославля, скажем, не может приехать лечиться в любую московскую больницу? Мы говорим о доступности медицинской помощи. Так она должна быть доступна для всех.
Леонид Печатников: Итак, вначале - про тетю Маню. Тетя Маня, будучи москвичкой и имея полис ОМС, прикреплена к своей районной поликлинике. На нее выделено подушевое финансирование, в рамках которого она получит обследование по полной программе с использованием высокотехнологичных методов, вызов врача на дом, неотложку и дневной стационар. Скорая помощь "03" к ней при необходимости приедет бесплатно, потому что она финансируется отдельно, тоже из фонда ОМС, но за счет прямой субвенции города. Это почти 20 млрд рублей. А вот если ей понадобится госпитализация, то деньги, которые будет платить страховая компания за ее пребывание в больнице, не входят в подушевой норматив и выделяются фондом дополнительно. Поэтому в случае, если районная поликлиника работает нормально, то за тетю Маню можно быть спокойным.
Что значит "нормально"? А разве ОМС в состоянии оплатить установку того же стента, если он понадобится тете Мане?
Леонид Печатников: Нормально - это значит, что при среднем количестве прикрепленных к амбулаторному объединению 200 тысяч человек в нем работает около 400 врачей (!!). А вот специализацию этих врачей главный врач определяет в зависимости от заболеваемости своего прикрепленного контингента. В этом случае финансирование из ОМС будет достаточным для нормального функционирования поликлиники и высокой заработной платы медицинского персонала. Это все рассчитано. А вот если понадобится стент, то и на это денег у ОМС хватит, потому что для стентирования разработаны технологические карты, и фонд рассчитывает свой бюджет в соответствии с потребностями стентирования в среднем на год. Это что касается тети Мани.
Теперь что касается разной ведомственной подчиненности московских больниц. В этом смысле Москва - город уникальный. Такого в мире точно нет нигде. Действительно, несколько абсолютно независимых систем здравоохранения. И в этом смысле одноканальная система финансирования как раз и должна по идее всех уравнять. Ибо у всех источником становится только один территориальный фонд обязательного медицинского страхования. А если это так, то вот вам и еще одна причина, по которой количество коек в городской среде придется оптимизировать. Потому что часть москвичей станет лечиться в федеральных и ведомственных центрах. И для этого не надо будет получать квоты и иное специальное разрешение. Но именно поэтому и появятся дополнительные причины для возможного сокращения городских коек, дублирующих койки федеральных и ведомственных клиник.
А они-то почему не сокращаются? Вы всерьез считаете возможным, что все лечебные учреждения станут одинаково доступны для любого, не только москвича, но и россиянина, независимо от места его жительства?
Леонид Печатников: Такая идея заложена в законе об ОМС. И почему вы думаете, что федеральные центры не сокращают койки? У нас есть совместная рабочая группа с Минздравом России, ее возглавляет заместитель министра Сергей Краевой, где мы синхронизируем эту работу. По моим сведениям, в системе Федерального медико-биологического агентства сокращено до 30 процентов коек, что позволило нам в городе эти профильные койки не сокращать. Как ведут себя другие ведомства - РЖД, "Аэрофлот", минэкономразвития? По моим сведениям, и они проводят серьезную работу по оптимизации коечного фонда. Ведомственная разобщенность, конечно, препятствует полной синхронизации. Но одноканальное финансирование эти диспропорции как раз и должно ликвидировать.
Сейчас многие все чаще говорят о том, что в нашей медицине торжествует бухгалтерский подход к делу, что за деньгами не видят пациента, его боли, его страдания.
Леонид Печатников: Медицина - удовольствие очень дорогое. Она никогда не бывает бесплатной. За нее всегда кто-то платит. Да, пока мы платим мало. Но даже те средства, которые выделяются, надо считать и расходовать с умом. Это не бухгалтерский подход. Это трезвый расчет с тем, чтобы даже на эти деньги обеспечить приемлемый уровень здравоохранения, причем для людей небогатых, ибо богатые обращаются в платные клиники и за границу.
Леонид Михайлович, в одном из интервью вы сказали, что вы плакали в кабинетах...
Леонид Печатников: Мы плакали, прочитав результаты независимой экспертизы эффективности московского здравоохранения, когда хирургическая активность в некоторых больницах не превышает 20-25 процентов, когда оборот койки не превышает десяти, средняя зарплата по ОМС не превышает 13 тысяч рублей.
А теперь вы не будете плакать?
Леонид Печатников: Москва слезам не верит.
А слезы все-таки будут?
Леонид Печатников: Главное, чтобы слез не было на глазах наших пациентов. А уж каким трудом нам придется это делать, это наша проблема.
Задам, наверное, очень глупый вопрос: вы пойдете на митинг медиков?
Леонид Печатников: Я уже очень давно не хожу на митинги. Занятие непродуктивное, особенно когда в одной спайке объединяются и левые, и правые, и коммунисты, и националисты. Я не считаю, что цель оправдывает средства. Мне кажется, что врачам есть чем заняться, кроме как митинговать.
История вопроса
Просто и прямо: так что же произошло?
Леонид Печатников: Напомню: на душу населения у нас было всегда больше всего кроватей и больше всего врачей. Вопрос о продолжительности жизни, о смертности, о заболеваемости в последний раз прозвучал в отчетном докладе Генерального секретаря ЦК КПСС на XXII съезде партии. Именно хрущевское десятилетие приблизило нас по продолжительности жизни к странам Западной Европы и США. Потом гордиться стало нечем. Хотя количество коек и врачей прогрессивно нарастало. Сегодня по качеству медицинской помощи Россия занимает 51-е место в мире. Даже если страны Африки и находятся ниже нас, то, боюсь, это никого не радует.
Я думаю, с этим и связано то, что в 2010 году было принято вполне историческое решение о масштабной модернизации отечественного здравоохранения. Только в Москве на эти цели израсходовано больше 3 млрд евро с учетом федеральных и региональных вложений. Москва вышла на совершенно новую ступень своего развития. За три года смертность от инфаркта миокарда снизилась в три раза, младенческая смертность по новым критериям живорожденности стала ниже, чем была в 2011 году при прежних критериях живорожденности. Резко повысилась выявляемость онкологических заболеваний. При том что смертность от них имеет постоянную тенденцию к снижению. В Москве стойкий естественный прирост населения, а средняя продолжительность жизни москвича более чем на пять лет превышает среднюю продолжительность жизни в России. Это итоги объективные, сугубо статистические. Но как и каждая промышленная революция, революция в здравоохранении немедленно потребовала реструктуризации.
Средняя продолжительность жизни москвича более чем на пять лет превышает среднюю продолжительность жизни в России
Значит, все-таки революция?
Леонид Печатников: В оснащенности, конечно, революция. А вот в структуре - даже не реформа, ибо реформа была начата нашим законодателем, когда он принял решение о переходе из бюджетной модели здравоохранения в страховую. Без предшествующей модернизации мы бы с этой моделью и не справились. А теперь мы оцениваем негативные и позитивные стороны этой модели и имеем шанс почувствовать их на себе.
Так больше все-таки, на ваш взгляд, позитивных или непозитивных?
Леонид Печатников: На мой взгляд, пациент от страховой медицины скорее выиграет. Ибо одноканальное финансирование создает для него поле выбора медицинской организации и в конечном итоге врача. А вот для самих медицинских организаций ситуация может сложиться непривычно, некомфортно. Нарушается привычный стереотип.
Опубликовано в РГ (Федеральный выпуск) N6522 от 31 октября 2014 г.
